※ 日本体育協会PDF要項 も参照下さい。
| ■ 期 日： | [トラック・レース] 平成23年9月17日（土）－19日（日） [ロード・レース] 平成23年9月19日（月・祝） |
| ■ 場 所： | トラック 石川県立自転車競技場 ロード 石川県森林公園 |
| ■ 種 目： | * ロードとトラック・レースの両種目に参加できる。 * トラックは1人2種目まで（団体種目は除く）、参考タイムを記入のこと。[ トラック ] 男子 （１） 1Kmタイムトライアル （２） スプリント （３） 3Km個人追抜 （４） ポイント・レース （５） ケイリン （６） チーム・スプリント 女子 （１） 500mタイムトライアル （２） スプリント （３） 2Km個人追抜[ ロードレース ] 男子個人ロードレース 1部 40Km 2部 40Km 3部 30Km 4部 30Km 5部 25Km 6部 20Km女子個人ロードレース 20Km |
| ■ 年齢区分： | 男子 １部 （35歳以上、39歳以下） ２部 （40歳以上、44歳以下） ３部 （45歳以上、49歳以下） ４部 （50歳以上、54歳以下） ５部 （55歳以上、59歳以下） ６部 （60歳以上）女子 （35歳以上） |
| ■ 申込み： | 参加希望者は、以下の事について記入の上、参加料￥3,000，を添えて ７月11日（月）までに申し込んで下さい。 ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ ● 氏名（フリガナ） ： ● 自宅住所、及び、自宅電話番号又は携帯電話番号（必ずどちらか） ： ● 生年月日（西暦）及び、2011年4月1日現在の年令 ： ● 勤務先 ： ● 登録番号 ： ● 年齢区分（上記参照） ： ● 前夜祭に参加 ： する ・ しない ● 参加実績 ： 今回初 ・ 過去参加あり ● サービス情報の提供 ： 希望する ・ 希望しない ● 参加希望種目 ： ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝ |
| ■ 申込み先： | 〒１１０−００１５ 東京都台東区東上野３−１−１４ 横尾方 東京都自転車競技連盟 ※ 参加料は、以下のいずれかの方法にて納入願います。 ○郵便振替 ００１８０−６−７２０８４９ 東京都自転車競技連盟（振込票のコピーを添付すること。）○郵便局の定額小為替 ○現金書留 |